Milyen a normál és milyen a CMT-s érték?

A CMT betegség diagnózisához használható egyik legjobb eszköz az idegvezetési vizsgálat. Az idegvezetési vizsgálat (nerve conduction study NCS) néha az elektromiogrammal (rövidítve EMG) együtt részletes képet ad az ingerületvezetésről az orvos által érdekesnek tartott összes perifériás idegben. Ezek a tesztek az elektrodiagnosztikai eszköztár darabjai. Az értékelő orvos döntése arról, hogy melyik perifériás idegeket vizsgálják több tényezőn múlik. Amennyiben az orvos CMT-re gyanakszik, és a családban korábban nem volt ilyen beteg, akkor általában „megnézi” mindkét alsó és felső végtagot. A hozzáállás tünetvezérelt és az orvos belátásán múlik. Milyen információkat nyer az orvos az idegek tesztelésével és mi teszi ezeket a diagnosztikai eszközöket ennyire érzékennyé?

Az NCS vizsgálat, néha összekapcsolva EMG vizsgálattal is alkalmas arra, hogy eldöntsük, hogy egyáltalán CMT-ről van-e szó, és ha igen, melyik típusról. Ha CMT-ről van szó, az elektrodiagnosztikai adatok jellegzetes képet mutatnak az adott betegségtípus függvényében. A gyűjtött adatok segítségével eldönthető, hogy demyelinizációs típusról (CMT1), axonálisról (CMT2), vagy a kettő köztiről van-e szó, azonban a perifériás idegvezetési tulajdonságok értelmezése nehéz is lehet.

Amikor az orvos a tünetek alapján CMT-re gyanakszik, az NCS megerősítheti a gyanúját. Azonban a teszt eredménye nem pozitív/negatív, igen/nem stb, hanem az orvos értelmezi az eredményeket, majd megválaszolja a súlyos kérdést, CMT vagy nem CMT. Ha az orvos szerint a klinikai tünetek megfelelnek a CMT-nek, majd az elektrodiagnosztikus vizsgálat is ezt mutatja, akkor az orvos ezen információk alapján felállítja a diagnózist. De honnan tudja az orvos, hogy az elektrodiagnosztikai adatok CMT1-re, 2-re, vagy a kettő közöttire utalnak. A válasz az adathalmazban van.   

Az idegvezetési paraméterek

Az elektrodiagnosztika az orvosok felbecsülhetetlen értékű diagnosztikai eszköze lehet. Azonban nem kizárólagos eszköz, a CMT idegvezetési karakterisztikája nem abszolút érvényű. A demyelinizációs és axonális CMT megkülönböztethető az idegvezetési karakterisztika alapján, de sok változó paraméter van. Ezen változókat észben tartva el lehet dönteni, hogy demyelinizációs (CMT1), axonális (CMT2) vagy köztes típusról van szó.

Bás sok megfelelő mérőszám létezik az idegvezetéses vizsgálatoknál, a CMT-s elektrodiagnosztikai leletekben négy fordul elő gyakran, és szerepel leggyakrabban a CMT-s tudományos publikációkban, esettanulmányokban. Ezek a következők: idegvezetési sebesség (nerve conduction velocity, NCV), kevert típusú izmok akciós potenciálja (compound muscle action potential, CMAP), érzőideg akciós potenciál (sensory nerve action potential, SNAP), F-hullám látencia, gyakran csak F-hullámként hivatkoznak rá. Ezek az ábrándos szavak megfélemlítőek lehetnek, de nem szabad annak lenniük.

Mielőtt belemennénk, hogy az idegvezetési vizsgálat eredményében mi utal CMT-re, először ezeket a vicces nevű mérőszámokat kell megértenünk. A legnagyobb figyelmet az idegvezetési sebesség, vagy röviden NCV kapja. Az NCV azt a konstans sebességet jelenti, amellyel az idegek a jeleket továbbítják, mértékegysége m/s, mint a sebességnek általában. A kevert típusú izmok akciós potenciálja, vagy CMAP a motoros idegek jóságát fejezi ki. A motoros idegek kontrollálják az izmokat, közvetítik feléjük az ingerületet. Mértékegysége millivolt (mV). Az érzőideg akciós potenciál, vagy SNAP az érzőidegek jóságát fejezi ki. Az érzőidegek a szenzoros ingereket (érintés, hideg, meleg stb.) továbbítják. Mértékegysége mV, vagy mikrovolt (µV). Az F-hullám látencia, vagy F-hullám azt az időt méri, ami egy ingerület terjedési ideje a motoros (mozgató) ideg teljes hosszán. Milliszekundumban mérik, mögé írva a kétszeres standard deviációt, vagy 2 σ-t szintén milliszekundumban.

A CMAP, SNAP és F-hullám mind távolságfüggők, tehát egy adott távolságra vonatkoznak. Most, hogy már ismerjük a mérőszámokat nézzük meg a normál értékeket, mielőtt belevágnánk a kóros adatok bemutatásába. Mindegyik paraméternek van egy normális tartománya. Az NCV esetén a normál érték 60 m/s körüli a felső és 48 m/s körüli az alsó végtagokban. Ezen normál értékek mind a mozgató, mind az érző idegekre vonatkoznak. Az ingerületvezetési sebesség normál értékei könnyen megmagyarázhatók, a további paraméterek részletesebb tárgyalást igényelnek. A mozgatóidegek normál értékeiről beszélünk először.

Az alsó végtagokkal kezdjük. A peroneális ideg normál CMAP amplitúdója 2 mV, vagy annál nagyobb, 9 centiméteres távolságon. A peroneális ideg azokat az izmokat irányítja, melyek a lábfej emelésért, a lábfej befelé hajlításáért és a lábujjak kinyújtásáért felelnek. A tibiális ideg esetén a normál amplitúdó 3 mV vagy afeletti 8 cm távolságon. Ez az ideg azokat az izmokat vezérli, melyek a lábakat forgatják, a térdeket hajlítják, és a lábujjakat behajlítják. A felső végtagokban a a mediális ideg normál CMAP amplitúdója 4 mV vagy nagyobb 7 cm távolságon. Ez az ideg irányítja az alkar, a hüvelyk-, mutató- és középső ujj izmait. Az ulnáris ideg vagy könyökideg normál CMAP értéke 6 mV szintén 7 cm távolságon. Ez az ideg azokat az izmokat irányítja, melyek hajlítják és mozgatják a kézfejet, irányítják a gyűrűsujjat és a kisujjat. A radiális ideg esetén még nincs megállapított normál érték. És most nézzük az érzőidegeket.

A nervus suralis az alsó végtagokban van, a lábszár és lábfej érzékeléséért felel, normál SNAP értéke 6 µV 14 cm távolságon. A mediális ideg az alkar, a hüvelykujj, mutatóujj és a gyűrűsujj egy részének (beleértve a körömágyat is) érzékeléséért felel, normál SNAP amplitúdója 20 µV 14 cm távolságban. Az ulnáris ideg a gyűrűsujj másik felének és a kisujj érzékeléséért felel, normál SNAP amplitúdója 10 µV szintén 14 cm távolságból. A radiális ideg a kar nagy részének és a kézfej maradékának érzékeléséért felel, normál SNAP értéke 20 µV 10 cm távolságból. Ha tudja még követni, akkor nézzük az F-hullámot.

Mi az F?

Az F-hullám az ingerület vezetésének idejét mutatja az ideg teljes hossza mentén. Könnyű belátni, hogy a mért idő függ attól, hogy milyen hosszú az adott ideg.  Ezt könnyű szemléltetni, normál tempóban sétálva egy folyosón, minél hosszabb a folyosó, annál hosszabb ideig tart a végére érni. Az az idő, ami ahhoz kell, hogy a folyosó végére érjünk szemlélteti az F-hullám értéket. Mivel a mért idő függ az ideg hosszától a normál érték összefügg a páciens magasságával. Egy magasabb embernek hosszabbak az idegei, így nála hosszabb idő kell az ingerületnek, hogy az adott ideg végére jusson. Hogy még jobban összezavarjuk a megértést a normál értéket egy olyan ember esetén magyarázzuk el, aki 180 cm magas.

Az alsó végtagokban egy 180 centiméteres ember esetén a normál F-hullám érték 51-2D ms (az átlag érték + 2-szeres standard deviáció) a peroneális idegben. A tibiális idegben a normál érték 57-2D ms. A felső végtagokban a mediális idegben (180 centiméteres embernél) 30-2D ms, az ulnáris idegben 31-2D ms a normál F-hullám érték. Ez könnyen ment.

Tudom, mit gondol most, ezek mind nagyon technikai információk nagyon technikai dolgokról, és igaza van. Az idegvezetési vizsgálat nagyon technikai, és ezért van az, hogy egy jól képzett orvos kell ezen vizsgálatok eredményeinek értékeléséhez. De most már Önnek is ismerősek lesznek az alapfogalmak és a normál értékek, ha egy ilyen leletet néz. Most már egy ilyen lelet nem tűnik majd olyan félelmetesnek. De nem kell aggódnia, ebből semmit nem kell észben tartania, és teszt sem lesz belőle. Most, hogy átvettük a normál értékeket, áttérhetünk a CMT-t jelző abnormális értékekre.

Ez a nem normális

Ha tudjuk a normál értékeket, még csak félúton vagyunk. A normál értékek bemutatása nagyon technikai volt, de ismernünk kell őket ahhoz, hogy felismerjük az abnormális értékeket. Elengedhetetlen, hogy ismerjük a normál értékeket, hogy meg tudjuk mondani, hogy mikortól abnormális, és hogy meg tudjuk mutatni, hogy ezek az abnormális értékek hogyan segítenek az orvosnak felismerni, hogy a CMT melyik típusáról van szó. És mint ahogy mindenhol másutt, a CMT esetén is van kivétel a szabály alól. Az idegvezetési paraméterek begyűjtése csak egy darabja a CMT diagnosztikai kirakós játéknak, és az eredmények nem szolgálnak önálló diagnosztikai eszközként. Azonban néhány általános tendenciával kapcsolatban konszenzus van, melyek jól leírják a CMT három fő típusát (demyelinizációs, axonális és kevert).

Az 1. típus a demyelinizációs. Általánosságban az idegvezetéssel kapcsolatban a következőket mondhatjuk ennél a típusnál: a vezetési sebesség egyöntetűen lelassult, diffúz és stabil. A stabilitás miatt a vezetés blokkolódása ritka, ez azt az állapotot jelenti, mikor a CMAP amplitúdóban különbség van az ideg két végén. Demyelinizációs típus esetén általában nincs különbség. Általában az NCV értékek 38 m/s alattiak, sokszor 20 m/s körüliek, és bizonyos esetekben akár 4 m/s alacsony is lehet. A CMAP amplitúdó értékek többnyire normálisak vagy enyhén csökkentek. Az F-hullám válaszok általában meghosszabbodnak. Ezek az értékek nagyjából egyöntetűen jellemzők az összes idegre és nem változnak sokat idővel, bár néhány érző ideg SNAP értékei lenullázódhatnak a betegség progressziójával (előrehaladásával). Az EMG képes bizonyítani a denervációt (idegkapcsolat elvesztése). Az axonális CMT karakterisztikája lényegesen eltér ettől és sokkal komplexebb.

A 2-es típusú CMT az axonális típus. Az idegvezetési paraméterekre a következők jellemzők: a vezetési sebességek a 38 m/s körüli értékektől a majdnem normális értékekig terjednek. A CMAP értékek általában 4 mV alattiak, a SNAP értékek pedig 10 µV-nál kisebbek. A nervus suralis SNAP jelei gyakran hiányoznak és a rekeszideg (a rekeszizmot szabályozó ideg) szintén csökkent CMAP amplitúdó értékeket mutathat. Az EMG krónikus denerváció jeleire utalhat. Összehasonlítva a demyelinizációs típus stabil értékeivel, az axonális típusnál az értékek idegről-idegre változhatnak és drasztikus változást mutathatnak az idő előrehaladtával is.

Axonális CMT esetén gyakran előfordul, hogy a hosszabb idegek abnormális jellemzői előbb megjelennek, mint a rövidebb idegek esetén. A lábszár idegei (peroneális, tibiális, nervus suralis) gyakran rosszabb jellemzőkkel rendelkeznek, mint a kéz idegei (mediális, ulnális, radiális), néha még az is előfordul, hogy a lábszár idegei abnormális viselkedést mutatnak, míg a kezekben nem kimutatható az abnormalitás. Ezen okok miatt az axonális CMT-t néha így jellemzik: „hosszúságfüggő motoros és/vagy szenzoros neuropátia” vagy „hosszúságfüggő distális motoros és/vagy szenzoros neuropátia”. Mindkettő az axonális CMT-re utal. Ez a változatosság az idegvezetési tulajdonságokban a diagnózist megnehezítheti, ez pedig frusztráló lehet a beteg számára. És végül van a kevert típus.

A kevert CMT egy érdekes diagnózis az idegvezetési tulajdonságok szempontjából. A kevert típus nem a betegség súlyossága, hanem a hozzá kapcsolódó idegvezetési tulajdonságok alapján kapta a nevét. A CMT1-hez kapcsolódó idegvezetési jellemzők teljesen egyértelműek, míg a CMT2-höz kötődők kevésbé, de azért még a változó természetükkel együtt is elég specifikusak ahhoz, hogy a doktor axonális CMT-két interpretálja őket. A kevert CMT esetén a CMT1 és CMT2 idegvezetési jellemzői átfednek egymással. Ez pedig komoly diagnosztikai kihívást jelent az orvos számára. Egy jóképességű orvos azonban tudja értelmezni a kevert típushoz kapcsolódó paramétereket. Emlékszik, amikor említettem, hogy ezeknek a szabályok nem teljesen egyértelműek? Tartsuk továbbra is észben, hogy a három típushoz tartozó idegvezetési jellemzők nem abszolútak.

De mi a helyzet a…?

Minden bemutatott idegvezetési jellemzőkkel kapcsolatos tendencia csak általános ökölszabály. Ezek a paraméterek nem kőbe vésettek. Az orvosnak értelmeznie kell az adatokat, hogy jelentsenek is valamit, az adatokat le kell fordítani a diagnosztika nyelvére, ha ez egyáltalán lehetséges. Még a viszonylag eltérő demyelinzációs és axonális CMT esetén is az orvos nem támaszkodhat egyedül az idegvezetési jellemzőkre a diagnózis felállításához. Ezeket az adatokat az összes többi diagnosztikai adattal együtt kell értelmezni, hogy a teljes képet lássuk. Mint minden más esetén, a CMT-nél is van kivétel a szabály alól, különösen az idegvezetési paraméterek esetén.

A demyelinizációs és axonális CMT közötti megkülönböztetés nem mindig egyértelmű. A szakirodalom számos kivételt mutat be. Egy CMT 1A betegeken végzett széleskörű vizsgálat esetén a kutatók az idegvezetési sebesség tartományát 17-20 m/s közé teszik. Egy másik tanulmányban ugyanakkor 1A esetén 10 és 42 m/s közti tartományt írnak le, melynek teteje még a CMT2 38 m/s-os küszöbét is meghaladja. De nem csak a CMT1A lóghat ki a szabályok alól, a CMT1B is különcként viselkedhet.

Az idegvezetési sebességek CMT2 esetén közel vannak a normálishoz, míg CMT1 esetén nem. Azonban a CMT1B esetén, melynél a tipikus idegvezetési sebességek 5 és 15 m/s közöttiek, a tanulmányok azt mutatják, hogy a leírt esetek tartománya 4-59 m/s, melynek a teteje erősen meghaladja a CMT2 38 m/s-os küszöbét. Egy tanulmány szerzői azt írják, hogy az idegvezetési sebességek normálisak egy CMT1B-és család fiatalabb tagjai esetén, míg az idősebb rokonoknál jelentősen lecsökkent idegvezetési sebességeket tapasztaltak. Egy másik tanulmányban egy 1B-s családot vizsgáltak, az idegvezetési sebességek jelentősen alacsonyabbak voltak, mint az 1A-ra jellemzők, ezzel szemben egy harmadik tanulmányban a szerzők 119 1A-s pácienst hasonlítottak össze 10 1B-sel, és nem találtak különbséget az idegvezetési sebesség tekintetében. A demyelinizációs CMT diagnosztikai nehézségeivel kapcsolatban még hadd mutassam be az idegvezetési sebességi adatokat CMTX1 esetén.

A CMT1X alapvetően demyelinizációs típusú. Ezt onnan tudjuk, hogy a betegségért felelős mutáció egy olyan génben van, mely egy a perifériás idegek velőshüvelyét (mielin) érintő molekuláris folyamatot kódol. Azonban az idegvezetési jellemzők eléggé eltérhetnek a tipikus CMT1 értékektől, és az axonális típusra jellemző értékek sokkal gyakoribbak. Aszimmetria is előfordulhat, mely szintén inkább az axonális típusra jellemző. A vezetés blokkolódása is előfordul CMTX1 esetén, mely szintén nem jellemző a demyelinizációs CMT más típusai esetén. Az idegvezetési sebességek tartománya 25-43 m/s férfiakban és 21-50 m/s nőkben, ami a kevert típusra jellemző. A konszenzus szerint a férfiak és nők közti különbség az X kromoszómák számának különbségének köszönhető. Bár az idegvezetési jellemzők a kevert típusra utalnak inkább, a jellemző génmutáció miatt a demyelinizációs típusba tartozik.

A CMTX1-ért a résfehérje béta 1 (GJB1) gén mutációja felelős. A perifériás idegek Schwann-sejtjeiben (ezek felelnek a velőshüvely kialakításáért) a GJB1 felel a tápanyagok, ionok és egyéb molekulák legbelsőbb velőshüvelyrétegekbe való juttatásáért. A gén mutációja ezen funkció elromlását okozza. Ezért, az elektrodiagnosztikai jellemzők ellenére a CMT1X demyelinizációs típusú. Ez a példa jól mutatja, hogy a CMT 1-es és 2-es típusa közötti megkülönböztetés nem alapulhat kizárólag az idegvezetési paraméterek elemzésén.

Az említett példák a szabályok alóli kivételek egy szeletét jelentik csak, melyek segítségül szolgálhatnak az orvosnak, amikor különbséget akar tenni a demyelinizációs, axonális és kevert típusok közt. Ez a néhány példa is jól mutatja, hogy az orvos nem támaszkodhat egyedül az elektrodiagnosztikai eredményekre a diagnózis felállításakor. Az elektrodiagnosztikai eredményei a CMT klinikai képének csak egy részét jelentik, ahogy a klinikai tünetek is. Az idegvezetési jellemzők, figyelembe véve a klinikai tüneteket és a beteg panaszait is alkalmasak lehetnek a CMT diagnosztizálására. Ennek a határa a pontos altípus meghatározása. A pontos típus megállapításának egyetlen módja a genetikai teszt. Ha a genetikai teszt nem tudja azonosítani a genetikai okot, de az idegvezetési jellemzők és a klinikai tünetek CMT-re utalnak, a nem megerősítő genetikai vizsgálat eredménye nem megbízható diagnosztikai eszköz. A genetikai tesztre nem a CMT diagnózisához van szükség, hanem a pontos altípus meghatározásához.

Forrás: http://www.eqcongress.hu/uploaded/1632472975_MRT_Program_2021.pdf